Anestesia em cirurgia dermatológica: por que muitos procedimentos podem ser feitos apenas com anestesia local?
Existe uma pergunta muito comum toda vez que se fala em cirurgia.
Qual é o risco da anestesia?
A princípio, nem toda anestesia é igual e nem toda cirurgia necessita do mesmo porte anestésico.
Na cirurgia dermatológica, essa diferença é particularmente relevante porque muitos procedimentos podem ser realizados na própria clínica, com anestesia exclusivamente local, mantendo o paciente totalmente consciente e respirando espontaneamente.
Anestesia local, sedação e anestesia geral são anestesias de porte muito diferentes.
Quando falamos simplesmente em anestesia, podemos estar nos referindo a situações muito diferentes.
Na anestesia local, o medicamento é aplicado apenas na região que será tratada. O objetivo é bloquear a dor naquela área, sem produzir perda da consciência.
No bloqueio anestésico regional, o anestésico local é aplicado próximo a um nervo ou grupo de nervos, permitindo anestesiar uma área maior. O paciente permanece consciente e respirando espontaneamente.
Na sedação, são administrados medicamentos sistêmicos para produzir relaxamento e diferentes graus de redução da consciência. Conforme a sedação se aprofunda, podem surgir alterações da respiração e pode ser necessário intervir para manter adequadamente a via aérea.
Na anestesia geral, são administrados medicamentos que produzem perda completa da consciência e da percepção da dor. O paciente não responde aos estímulos e, como a respiração espontânea e os reflexos de proteção das vias aéreas podem ficar comprometidos, geralmente são necessários controle da via aérea, suporte respiratório e monitorização contínua das funções cardiovasculares e respiratórias durante o procedimento.
A American Society of Anesthesiologists considera a sedação um contínuo: à medida que ela se aprofunda em direção à anestesia geral, aumentam as possíveis repercussões sobre consciência, respiração e manutenção da via aérea.
Isso não significa que a anestesia geral seja perigosa.
A anestesia moderna é extremamente segura quando corretamente indicada, planejada e executada.
Ela torna possíveis cirurgias que jamais poderiam ser realizadas apenas com anestesia local.
A questão é outra: quando uma cirurgia pode ser feita adequadamente com anestesia local, existe alguma razão para utilizar um porte anestésico maior?
Como a pele é facilmente acessível, é possível anestesiar diretamente a área a ser operada. Por isso, procedimentos que em outras áreas poderiam exigir centro cirúrgico, sedação ou anestesia geral, frequentemente podem ser realizados de maneira ambulatorial na Dermatologia.
Na minha prática, diversos procedimentos são habitualmente realizados somente com anestesia local, dependendo evidentemente das características de cada paciente e de cada lesão.
Por exemplo, biópsias de pele, retirada de pintas, cistos, lipomas, verrugas, exérese de carcinomas cutâneos, curetagem, eletrocoagulação e pequenos retalhos, enxertos ou reconstruções.
Na cirurgia ou na criocirurgia para o tratamento do câncer de pele, também utilizo somente anestesia local na enorme maioria dos casos.
Mesmo procedimentos maiores, como cirurgias micrográficas de Mohs e respectivas reconstruções, são muitas vezes realizados apenas com anestesia local ou bloqueios regionais.
A própria American Academy of Dermatology publicou uma diretriz específica sobre o uso seguro da anestesia local na cirurgia dermatológica realizada em consultório, ressaltando a grande variedade de procedimentos dermatológicos que podem ser realizados dessa forma.
A entidade considera rara a toxicidade pelos anestésicos locais nesse ambiente.
Existe diferença de risco?
Aqui é importante evitar os dois extremos.
Seria incorreto afirmar que anestesia local tem risco nulo.
Mas também seria incorreto considerar uma infiltração local de anestésico local, equivalente em termos fisiológicos, à sedação profunda ou à anestesia geral.
Existem cirurgias para as quais a anestesia geral é necessária ou claramente preferível.
A pergunta que fica é: se duas abordagens permitem tratar adequadamente a mesma lesão, por que expor o paciente a um porte anestésico maior, uma estrutura hospitalar ou uma internação hospitalar?
Sedação profunda e anestesia geral acrescentam variáveis que praticamente não existem quando apenas uma pequena área da pele é anestesiada.
Dependendo da profundidade anestésica e das condições do paciente, podem ocorrer depressão respiratória, redução da pressão arterial, necessidade de controle da via aérea, náuseas e vômitos e, raramente, complicações mais graves.
A própria American Society of Anesthesiologists destaca que a anestesia geral é hoje muito segura, mas reconhece que determinados riscos aumentam em pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares, obesidade, apneia do sono e outras condições clínicas.
A idade avançada também merece atenção particular.
Isso ganha importância na Dermatologia porque o câncer de pele é muito frequente justamente em pessoas idosas, muitas delas apresentando hipertensão, diabetes, doenças cardíacas e outras comorbidades.
Nesses pacientes, poder resolver adequadamente uma doença sem internação e sem anestesia geral pode constituir uma vantagem importante.
Não porque a anestesia geral esteja proibida para idosos, mas porque todo procedimento médico deve ter uma justificativa para o risco adicional que eventualmente acrescenta.
A anestesia local também tem riscos. Anestesia local não significa risco zero.
A lidocaína e outros anestésicos locais podem causar toxicidade, embora essas complicações sejam muito raras na cirurgia dermatológica, quando são respeitadas as doses e a técnica de aplicação.
Uma pesquisa envolvendo dermatologistas que realizavam excisão e reconstrução de câncer de pele encontrou volumes relativamente pequenos de anestésicos utilizados habitualmente e nenhum caso identificado de toxicidade pela lidocaína.
Os eventos possivelmente relacionados à anestesia foram muito raros e predominantemente leves.
Reações alérgicas verdadeiras a anestésicos locais também são bastante incomuns.
Algumas situações que o paciente interpreta como "alergia à anestesia" podem ser na realidade, palpitações relacionadas à adrenalina adicionada ao anestésico ou simplesmente uma reação vasovagal, que pode produzir tontura, mal-estar e sensação de desmaio.
Em uma série de 2.600 pequenos procedimentos cutâneos realizados sob anestesia local, a intercorrência mais frequente foi justamente esta reação vasovagal. Não foi registrada reação alérgica verdadeira à anestésico local como a lidocaína.
Importante frisar que mesmo procedimentos ambulatoriais exigem conhecimento médico, avaliação prévia, cálculo das doses utilizadas e estrutura adequada para reconhecer e tratar intercorrências.
Cirurgia com anestesia local não significa cirurgia insignificante e nem cirurgia sem riscos.
A simplicidade do porte anestésico não determina a relevância ou a complexidade da cirurgia.
Ou seja, é possível realizar cirurgia oncológica cutânea e até alguns tipos de reconstruções como enxertos e retalhos cutâneos, mantendo o paciente consciente e utilizando anestesia local.
O menor porte anestésico possível é sempre o melhor?
A questão não deve ser usar a menor anestesia possível, e sim a anestesia adequada ao procedimento e ao paciente.
Existem situações em que sedação ou anestesia geral são perfeitamente justificáveis: operações extensas, determinadas localizações anatômicas, dificuldades técnicas, condições específicas do paciente ou procedimentos que simplesmente não podem ser realizados confortavelmente apenas sob anestesia local.
Mas também existe o problema oposto: aumentar desnecessariamente a complexidade de um tratamento que poderia ser resolvido de maneira mais simples na sala de pequena cirurgia de uma clínica devidamente equipada e com as devidas licenças e alvarás.
Essa avaliação deve fazer parte da escolha no momento de realizar uma cirurgia dermatológica, envolvendo lesões benignas ou malignas.
Quando um câncer de pele é diagnosticado, costuma-se discutir qual tratamento será empregado: cirurgia convencional, criocirurgia, cirurgia de Mohs, curetagem e eletrocoagulção, radioterapia ou técnicas combinadas, dependendo do tumor.
Mas há outras perguntas igualmente importantes.
- Onde esse procedimento será realizado?
- Será necessária internação?
- Qual será o tipo de anestesia?
- Há necessidade de sedação?
- O paciente apresenta doenças que aumentam o risco anestésico?
- Existe uma alternativa igualmente eficaz que permita um procedimento menos invasivo?
A melhor cirurgia não é necessariamente a maior, a mais sofisticada, a que está em maior evidência ou aquela realizada dentro de um hospital.
Também não é necessariamente a menor.
É aquela capaz de tratar adequadamente a lesão com o menor conjunto de riscos e consequências possível para aquele paciente.
Na cirurgia dermatológica, escolher corretamente o porte anestésico faz parte dessa decisão.
Referências:
Kouba DJ, LoPiccolo MC, Alam M, et al. Guidelines for the use of local anesthesia in office-based dermatologic surgery. Journal of the American Academy of Dermatology. 2016;74(6):1201-1219.
Locke MC, Davis JC, Brothers RJ, Love WE. Assessing the outcomes, risks, and costs of local versus general anesthesia: A review with implications for cutaneous surgery. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018;78(5):983-988.e4.
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Alam M, Schaeffer MR, Geisler A, et al. Safety of Local Intracutaneous Lidocaine Anesthesia Used by Dermatologic Surgeons for Skin Cancer Excision and Postcancer Reconstruction: Quantification of Standard Injection Volumes and Adverse Event Rates. Dermatologic Surgery. 2016;42(12):1320-1324.
Conteúdo educativo. Não substitui avaliação médica individualizada.
Dr. Olivério Carvalho é médico dermatologista em São Paulo, formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e especialista em Dermatologia pela Universidade de São Paulo (USP), com atuação em câncer de pele, cirurgia dermatológica e criocirurgia.
CRM-SP 59.971 — RQE 108.382
